당뇨병과 고혈압, 이상지혈증 및 비만증 등의 질환들에 대한 치료에서 제일 첫 번째로 제시되는 방법은 치료적인 식사와 운동요법(TLC: Therapeutic Lifestyle Change)이다. 1990년대 중반에 시행되었던 DPP(Diabetes Prevention Program) 연구는 평균 3.2년 관찰 동안 당뇨병 발생이 대조군에 비해 생활습관 변화군에서 58% 감소됨을 과학적으로 증명을 하였다. 이 연구의 성공적인 결과를 통해 연구자들은 동일한 방식의 식사와 운동 요법이 제2형 당뇨병 환자들에서 실제적으로 심혈관 질환의 발생 및 사망에 유의한 이득이 있음을 증명하고자 2000년대 초반 NIH(National Institute of Health)의 연구비 지원을 통해 Look-AHEAD 연구를 시작하게 되며, 2013년 7월에 최종 결과가 발표되었다.

총 5,145명의 제2형 당뇨병 환자를 각각 ILI (Intensive Lifestyle Intervention) 군과 DSE (Diabetes Support and Education) 군으로 나누었고, ILI 군에서는 하루 총 칼로리 섭취를 1200-1800 kcal로 제한하고, 일 주일 동안 최소 175분 이상 중증도의 육체적인 활동을 통해 최소한 7% 이상의 체중 감량을 하도록 하였다. DSE 군에서는 식사와 운동요법에 대한 집단 교육만을 초기 4년 동안은 1년에 3회, 그 이후에는 1년에 한 번씩 시행하였다. Look-AHEAD 연구의 4년째 보고에서 HbA1c, 수축기 및 이완기 혈압, 혈액 HDL 및 triglyceride 등의 지표가 ILI 군에서 유의하게 낮게 유지되었지만 DSE 군과의 차이는 연구 시작 후 1년째에 가장 큰 반면 시간이 지날수록 그 차이가 줄어든다는 것을 보여주었다. 유감스럽게도 10년 동안의 식사와 운동요법은 제2형 당뇨병 환자들에서 심혈관 질환과 사망을 유의하게 감소시키지 못하였다.

하지만 평균 HbA1c의 감소, 인슐린 치료가 필요한 환자수의 감소, 항당뇨병 약물들을 투여하지 않고 대사 조절이 가능한 소위 부분 관해(partial remission) 환자수의 증가, 요실금, 수면 무호흡증, 우울증 등의 호전이라는 추가적인 이득은 분명히 있었지만 연구의 일차 종료점인 심혈관 질환과 사망률의 감소는 증명하지 못하였다.

비만 환자에서 식사와 운동요법이 아닌 수술적 치료(bariatric surgery)를 통한 체중 감소가 사망율을 유의하게 감소(위험비 0.76; 0.59-0.99)시켰다는 보고가 있다. 이 연구에서도 1년 이후 경도의 요요현상은 관찰되지만 15년에 걸쳐 최소 15% 이상의 체중감소를 유지하였다는 것이 앞선 연구들과의 가장 큰 차이점이다. 그렇다면 실제 임상 상황에서 당뇨병 환자들의 체중을 장기간에 걸쳐 식사와 운동요법 만으로 이 정도까지 감량하여 유지하는 것이 가능할 것인가?

임상 연구에 포함되는 경우 연구와 관련된 환자들의 여러 가지 상황들을 통제하게 된다. Look-AHEAD 연구처럼 생활습관 교정에 따른 효과를 보기 위한 연구일 경우는 더욱이 임상진료에서는 진행하기 어려울 정도로 식사와 운동요법을 강조하였을 것이고, 참여한 연구대상들 역시 일반 환자들보다는 동기부여가 더 강하게 된 환자들이었다. 즉, 실제 임상 진료에서는 이들 연구에서 시행된 방법 보다 더 잘 한다는 것이 현실적으로 불가능에 가깝다는 뜻이다.

과식과 운동부족에 의한 체중의 증가가 당뇨병과 동맥경화증을 포함한 수없이 많은 생활습관병들의 원인과 악화요인이 된다는 것은 누구도 부인할 수 없는 과학적인 사실이고, 식사와 운동요법을 통한 체중의 감량이 당연히 도움이 될 수 있을 것으로 예측하는 것 역시 상식적으로는 당연할 것이다. 하지만 의미 있는 효과를 볼 수 있을 정도의 장기간에 걸친 체중 감량이 현실 속에서는 이루어질 수 없었다고 하면 단순히 효과가 없다는 결과만을 볼 것이 아니라 왜 이러한 방법이 장기간에 걸쳐서는 성공할 수 없었는지를 매우 심각하게 고민해 보아야 할 것이다.

식사와 운동요법이 당뇨병 치료의 많은 부분에서 도움이 될 수 있다는 것은 증명되어 있다. 심혈관 질환과 사망률을 감소시키기 위해서는 단기간에 걸친 식사와 운동요법은 도움이 되지 않으며, 장기간에 걸쳐 꾸준하게 유의한 체중 감소를 반드시 유지해야만 한다. 하지만 이러한 것이 현실적으로는 매우 어렵다는 것을 이제는 받아들여야 할 것이다. 환자들이 이러한 식사와 운동요법을 장기간 충실하게 수행할 수 있도록 할 수 있는 효율적이고 구체적인 방법들에 대한 연구가 향후 반드시 필요할 것이며, 이러한 연구는 새로운 약물들을 개발하는 것 보다 환자들에게 훨씬 더 큰 도움을 줄 수 있을 것이다.    

현재로서는 식사와 운동요법 이외에 동반된 다양한 위험 인자들에 대한 최선의 의학적 치료를 충실하게 해 주는 것이 당뇨병 환자들의 심혈관 질환 발생 및 이에 의한 사망 위험을 경감시킬 수 있는 확실한 방법이다.