현재 임상에서는 2013 ESC 권고안, 2013 대한고혈압학회 진료지침(KSH), 2014 JNC 8차 보고서 등을 참고하여 고혈압을 치료하고 있다. 아울러 최근 노인성 고혈압 등에 대한 새로운 연구결과 등이 2014년 대한의학회 주관으로 제정된 1차 의료용 고혈압 진료지침의 2017년 부분개정안에 반영되었다.

이에 고혈압 진료에 대한 전반적인 내용을 최근의 개정안과 함께 간략히 살펴보고자 한다.

고혈압의 진단 기준

KSH 및 2013 ESC 권고안을 기준으로 혈압은 <표 1>과 같이 정상, 고혈압 전단계 1기와 2기, 고혈압 1기와 2기로 분류할 수 있다. 특히 ESC 권고안에서는 수축기혈압 180 mmHg 이상 또는 이완기혈압 110 mmHg 이상은 고혈압 3기로 분류하고 있다.

혈압 분류		수축기혈압		이완기혈압
정상혈압		<120	그리고	<80
고혈압 전단계	1기	120-129	또는	80-84
	2기	130-139	또는	85-89
고혈압	1기	140-159	또는	90-99
	2기	160	또는
수축기 단독 고혈압		140	그리고	<90

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

표1. 혈압의 분류

 

고혈압 약물치료 시작 기준

약물치료의 시작은 혈압 측정값과 함께 심혈관질환의 위험인자(표 2) 및 표적 장기 손상 유무를 고려해 결정하는데, 장기 손상이 있는 고혈압 전단계 2기와 고혈압 단계에 있는 환자에게는 약물치료가 권고된다. 또한 고령에 흔한 수축기 단독 고혈압의 경우에도 수축기혈압을 150 mmHg 이하로 조절하는 것이 좋다는 연구결과가 있다.

위험요인 항목	내용
성별	남성
연령	남성 55세, 여성 65세
심혈관질환의 가족력	남성 55세, 여성 <65세인 부모, 형제, 자매의 심혈관질환 발생
	흡연
이상지질혈증	총콜레스테롤 230 mg/dL, LDL-콜레스테롤 150 mg/dL, HDL-콜레스테롤 <40 mg/dL, 중성지방 200 mg/dL
공복혈당	00 mg/dL
체질량지수	25 kg/m2
복부비만	남성 90 cm, 여성 85 cm

표 2. 심혈관질환의 위험인자

 

고혈압 치료 목표 혈압
ESC 권고안은 당뇨병 환자, 만성 신장질환 환자 및 과거 뇌졸중 병력이 있는 환자의 경우 수축기혈압 140 mmHg, 이완기혈압 90 mmHg 이하로 유지하도록 권고한다. 단, 당뇨를 동반한 고혈압 환자의 경우는 이완기혈압을 80~85 mmHg 이하로 유지하는 것이 권고되고 있다. JNC 8차 보고서에서는 18세 이상의 모든 당뇨병 혹은 만성 신장질환 환자의 경우에는 단백뇨의 유무와 관계 없이 목표 혈압을 140/90 mmHg 이하로 설정하도록 권고하고 있다.

고혈압 치료 경과 관찰
ESC 권고안은 치료 후 2~4주 간격으로 혈압 및 부작용 등을 관찰하며 목표 혈압에 도달하게 되면 3~6개월 간격으로 관찰하는 것을 권고하고 있다. 또한 위험요소 추적을 위해 최소한 2년에 한 번 이상 관찰하는 것이 권고된다. JNC 8차 보고서는 1가지 약물로 한 달 안에 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우 약물 용량을 증량하거나 약물 병용요법을 통해 목표 혈압에 도달시키는 것을 권고하지만, ACE 억제제와 ARB는 병용하지 않는 것을 원칙으로 하고 있다.

 

고혈압 치료 약물 선택

ESC 권고안, JNC 8차 보고서, 대한고혈압학회에서는 모두 1차 선택 약물로 이뇨제, CCB, ARB, ACE 억제제를 권고하고 있으나 β-차단제는 ESC 권고안, 대한고혈압학회에서만 1차 선택 약물로 권고하고 있다. 권장되는 병용요법은 이뇨제와 ARB, 이뇨제와 CCB, 이뇨제와 ACE 억제제, CCB와 ARB 등이며, ARB와 ACE 억제제는 병용하지 않는 것이 권고된다. 이뇨제와 β-차단제의 병용은 유용하나 대사증후군 등에서 사용에 제한이 있어 임상에서는 잘 사용하지 않는다.

최근 당뇨병을 제외한 고위험군 고혈압 환자를 대상으로 수축기혈압 120 mmHg을 목표로 한 조절의 유효성과 안전성을 보고한 SPRINT 연구가 발표되었다(NEJM 2015;373:2103-16).

* SPRINT 연구를 근거로 일반적으로 심혈관질환의 기왕력이 있는 50세 이상의 고위험군에 대해서는 심혈관 사건의 발생을 줄이기 위해 140 mmHg보다 더 낮게 철저히 혈압을 조절할 것을 고려한다.

동반질환이 있는 경우의 혈압 조절

-관상동맥질환(coronary artery disease)
ONTARGET 연구에서 이완기혈압이 80 mmHg 이하로 감소하면 오히려 관상동맥성 심장병의 발병률의 증가를 보였기 때문에 이를 근거로 ESC 권고안과 JNC 8차 보고서에서는 140/90 mmHg 이하로 혈압을 조절할 필요는 없다는 결론을 도출하게 되었다. 다만, 과거 뇌졸중이나 심근경색 병력이 있는 환자 또는 관상동맥질환이 있는 특정 환자의 경우에는 130/80 mmHg로 목표 혈압을 설정하는 것이 권고된다.

-당뇨병(diabetes mellitus)
JNC 8차 보고서에서는 당뇨의 유무에 관계없이 모든 18세 이상 환자의 목표 혈압을 140/90 mmHg로 권고하고 있다. 반면 ESC 권고안과 한국의 가이드라인에서는 당뇨를 동반한 고혈압 환자의 경우 목표 혈압을 140/85 mmHg로 권고하고 있다. ACCORD 연구는 당뇨병을 동반한 고혈압 환자의 목표 수축기혈압을 120 mmHg(집중 치료군)와 140 mmHg(표준 치료군)로 나누어 심혈관 사망률, 심근경색 및 뇌졸중 발생률을 비교 평가한 연구이다. 연구결과, 심혈관계 질환 발병률에서 집중 치료군과 표준 치료군에서의 결과가 큰 차이를 보이지 않았다(그림 1).

* 약물 선택 시 과거 일차 약제로 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제가 권고되었으나 고려하는 수준으로 권고등급이 조정되었다.

* 최근 SGL-2 억제제는 혈압 강하효과를 동반하므로 사용 시 혈압 강하를 고려해야 한다.

 

 

 

 

 

 

 

[그림 1] 집중 치료군과 표준 치료군에서의 심혈관계 질환 발병률 비교

 

-만성 신장질환(chronic kidney disease)
JNC 8차 보고서는 만성 신장질환의 유무에 관계없이 모든 18세 이상 환자의 목표 혈압을 140/90 mmHg로 권고하고 있다. ESC 권고안의 경우에는 목표 혈압을 단백뇨가 있는 경우 130/90 mmHg, 없는 경우 140/90 mmHg로 권고하고 있다. 한국 가이드라인에서는 단백뇨가 있는 경우에는 유럽보다 더 낮은 130/80 mmHg로 목표 혈압을 권고하고 있다. 만성 신장질환이 있는 고혈압 환자의 경우는 1차 치료 약물로 ACE 억제제 또는 ARB가 주로 권고된다.
만성 신장질환 동반 고혈압 환자 역시 당뇨병과 마찬가지로 혈압을 140 mmHg보다 낮은 125~130 mmHg로 유지해도 140 mmHg로 유지한 결과와 비교해 유의한 결과를 확인하지 못했기 때문에 목표 혈압을 140 mmHg로 권고했다.
 

-고령(elderly People)
우리나라 지침에서는 65세 이상, JNC 8차 보고서에서는 60세 이상, ESC 권고안에서는 80세 이상을 고령의 기준으로 잡고 있어 이를 일률적으로 적용하기는 어렵다. JNC 8차 보고서는 고령 고혈압 환자의 치료 목표 혈압은 150/90 mmHg이다. 유럽과 우리나라도 비슷하게 140~150/90 mmHg를 목표 혈압으로 권고하고 있다.
 

* 최근의 노인 고혈압 치료에 대한 논의

고혈압 환자의 목표 혈압에 대한 논란
현재 고혈압 치료 가이드라인 대부분은 목표 혈압을 140/90 mmHg로 권장하고 있지만 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 발표 후 적절한 목표 혈압 수치에 대한 논란이 있다. SPRINT 연구에서 수축기 혈압을 120 mmHg 미만으로 조절했을 때 140 mmHg 미만으로 조절했을 때보다 심혈관질환 위험도가 감소했고, 근래에 발표된 123개의 무작위 대조 연구의 메타분석 결과에서도 고혈압 환자들의 수축기 혈압이 10 mmHg 감소할 때마다 주요 심혈관질환, 관상동맥질환, 뇌졸중, 심부전, 총 사망률이 각각 약 20, 17, 27, 28, 13% 감소함을 보였다 (Lancet. 2016;387:957-67).

ACCOMPLISH 연구에 따르면 70세를 넘는 고령층에서 심근경색증(1.28배), 뇌졸중(2.31배), 심혈관 원인 사망(2.82배), 전체 사망률(2.54배) 모두 높은 상대 위험도를 보였다. 그럼에도 불구하고 단독 수축기 고혈압(수축기혈압 140 mmHg 이상, 이완기혈압 90 mmHg 미만)의 비중이 높고, 고혈압 치료에 뒤따르기 쉬운 기립성 저혈압과 같은 노인 고혈압의 특성으로 인하여 적극적인 혈압 조절을 망설이게 된다. 이에 HYVET 연구(NEJM 2008;358:1887-98)는 80세 이상의 초고령층에서 이뇨제를 사용한 수축기혈압 150 mmHg 미만 조절의 타당성을 검증하여 많은 의사들의 마음의 짐을 다소간 덜어 주었다. 하지만 최근 발표된 SPRINT 연구에 75세 이상인 환자가 약 30% 가까이 포함되었는데 이들을 대상으로 분석한 결과(JAMA 2016;315:2673-82) 적극적인 혈압 조절 시 심혈관 사건 위험은 감소하였고, 기립성 저혈압이나 실신, 낙상 등의 집중 혈압 조절에 따른 위험이 140 mmHg 미만 조절 그룹과 비교해 유의한 차이가 없었다. 이를 토대로 적극적인 혈압 조절을 잘 견딜 수만 있다면 140 mmHg 미만 또는 130 mmHg 미만까지도 타당하다는 견해도 있다. 이 견해는 노인환자의 경우 저혈압 증상에 더 민감하므로 목표치 도달을 위한 치료에 주의를 요하지만, office BP와 Home BP 측정치보다 높음을 고려하여 수축기혈압 130 mmHg 정도를 목표로 한 것으로 보인다.

 

 

결론
최근의 연구결과를 고려할 때 목표 혈압을 140/90 mmHg 이하로 충분히 낮출수록 심혈관계 사건은 감소할 것으로 판단되지만, 동반 질환이나 연령 및 연구에서 적용된 혈압 측정 방식의 차이 등을 고려하여 임상에 적용할 필요가 있겠다. 심근 허혈이 있는 경우나 노인에서와 같이 수축기혈압과 이완기혈압의 혈압 차이가 큰 경우에는 최저 이완기혈압에 대한 고려가 필요하겠다. 아울러 금연을 비롯한 생활습관 개선을 위한 노력은 반드시 병행되어야 한다(표 3),

생활요법	혈압 감소효과 수축기/확장기(mmHg)	권고 사항
소금 섭취 제한	-5.1/-2.7	하루 소금 6 g 이하
체중 감량	-1.1/-0.9 (매 1 kg 감소 시)	체질량지수(BMI) 25 kg/m2 미만 및 허리둘레 남성 90 cm 미만, 여성 85 cm 미만 유지
절주	-3.9/-2.4	하루 2잔 이하 (남자 20~30 g, 여자 10~20 g의 알코올)
운동	-4.9/-3.7	하루 30~50분, 일주일에 5일 이상
식사 조절	-11.4/-5.5	채식 위주의 건강한 식습관

표 3. 고혈압 환자의 생활요법에 따른 혈압 감소효과

 

헬스미디어  medical_hub@hanmail.net