보건복지부는 지난 15일(금) 제15차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 난임치료 시술, 치매 신경인지검사 건강보험 적용 관련  ‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정(안)’과 일회용 치료재료 별도 보상을 위한 ‘치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)’등을 의결했다고 발표했다.

또한, ‘의뢰ㆍ회송 시범사업 추진 경과 및 확대 계획’, ‘의ㆍ한의간 협진 활성화를 위한 2단계 시범사업 추진 계획’, ‘노인 외래정액제 개선방안’ 등을 보고 받아 논의했다.

■난임치료 시술 등 건강보험 적용

그간 난임 치료 시술(인공수정 및 체외수정 등 보조생식술)은 건강보험 비급여 항목으로 1회 시술당 300~500만원(체외수정)에 이르는 비용을 전액 본인이 부담해야 했다.

이에 따라, 현재 시술기관별로 각기 다른 가격과 시술체계로 운영중인 난임 치료 시술 과정을 표준화하고, 이 중 필수적인 시술 과정 등에 10월부터 건강보험을 적용(본인부담율 30%)하기로 했다. 

난임치료 시술을 •정자ㆍ난자 채취 및 처리, •배아생성(수정 및 확인, 배아 배양 및 관찰) •배아 이식, •동결ㆍ보관, •해동 등으로 구분하고 동결ㆍ보관 등 본인 선택에 따른 시술을 제외한 필수 행위는 건강보험을 적용한다. 

난임치료 시술 과정에서 이뤄지는 진찰, 마취 등 처치 및 각종 혈액ㆍ초음파 검사 등 일련의 진료 비용 역시 건강보험이 적용된다. 

과배란유도 등 시술 과정에서 필요한 약제도 건강보험을 적용하여, 난임 부부의 경제적 부담도 덜게 됐다.

연령 및 횟수 등 급여범위는 난임 시술비 지원사업과 유사한 수준으로 유지하며, 건강보험 적용일 이전 지원받은 횟수는 연계하여 산정토록 했다.

체외수정은 최대 7회(신선배아 4회, 동결배아 3회), 인공수정은 최대 3회까지 보장하고, 적용 연령도 만 44세 이하(부인 연령 기준)로 동일하게 유지된다.

아울러, 저소득층에 대한 부담 완화를 위한 추가 대책 및 시술기관 질 관리 방안도 함께 마련하기로 하였다.

저소득층에 대한 비용 부담 완화를 위해 체외수정(신선배아)에 한해 비급여 비용에 대한 추가적 지원 방안을 추진 중이다.

또한, 안전한 시술 환경 조성을 위해 난임 시술 가이드라인을 정비하고, 시술 의료기관 평가를 도입*해 향후 평가결과에 따른 수가 차등화 방안 등도 검토할 예정이다.

■ 치매 신경인지검사 건강보험 적용

「치매국가책임제」추진에 발맞춰, 선별검사 결과 치매가 의심되는 환자들의 심층평가 및 감별진단을 위해 시행되는 치매 관련 신경인지검사도 급여로 전환된다.

신경인지검사란 기억력, 언어능력, 시공간 지각능력 등 인지영역을 평가해 진단 및 치료방침 결정 등에 활용하는 일련의 검사들로, 간이신경인지검사(일명 MMSE) 등 간단한 선별검사는 이미 건강보험 급여가 적용되었으나, 다양한 인지영역을 종합적으로 평가하는 신경인지검사는 그간 고가의 비급여 검사로 환자에게 큰 부담이 되어왔다.

이번에 건강보험이 적용되는 종합 신경인지검사 3종(SNSB, CERAD-K, LICA)은 그간 국내 표준화 과정을 거쳐 현장에서 가장 널리 활용되고 있는 검사이다.

만60세 이상의 치매 전단계(경도인지장애), 경증~중등도 치매 환자의 진단 및 경과추적을 위해 시행되는 경우에 혜택을 받을 수 있다. 

■ 감염 예방 및 환자 안전을 위한 일회용 치료재료 별도 보상

올해 11월부터 ‘체온유지기(1회용 Air-blanket류)’ 등 환자 안전 및 감염 예방에 효과가 있는 일회용 치료재료 7항목 49품목이 안전성․유효성 확인 및 경제성․급여적정성 검토 등을 거쳐 관련 행위료와는 별도로 보상될 예정이다.

이는 2016년 11월 발표한 「환자 안전 및 감염 예방을 위한 일회용 치료재료 별도보상 로드맵」에 따른 것이다.

일회용 치료재료의 적정 보상을 통해 의료기관이 감염의 우려가 있거나 환자 안전에 필요한 치료재료를 적정하게 사용함으로써 체계적인 감염 예방 및 환자 안전 관리가 가능할 것으로 기대된다.  

1단계 항목 중 이번 별도보상 대상에서 제외된 ‘안전바늘주사기’ 등 5항목은 2018년 1월부터 별도 보상할 계획이다.

아울러, 뼈 생검침 등 2단계 28항목에 대해서도 9월 중 품목 신청․접수를 시작하고 별도보상 방안을 검토할 계획이다. 

■ 의뢰‧회송 시범사업 확대

대형병원 쏠림현상 등 비효율적 의료전달체계 문제를 해결하기 위해 정부는 지난 2016.5월부터 상급종합병원 중심의 의뢰‧회송 시범사업을 추진해왔다.

이번 건정심에는 1차년도 시범사업 성과분석 결과(‘16.5~12월)를 토대로 시범사업 추진성과와 향후 개선방향에 대해 보고하였다.

이에 따라, 사업수행이 가능한 기관을 시범사업 기관으로 추가 확대하고, 투입시간과 노력을 반영하여 관련 수가를 상향 조정할 계획이다.

상급종합병원은 기존 13개 기관에서 상급종합병원 전체(43개)로 확대하고, 기본 인프라가 확보된 경우 종합병원도 참여 가능하다.

회송수가는 투입노력 및 시간을 감안하여 입원과 외래를 차등화(입원회송 4만3010원→5만7000원 수준 상향, 외래회송 현행 4만3010원 유지)하고, 의뢰의 경우에도 현행 1만620원에서 1만3000원 수준으로 상향할 예정이다.

지역사회 중심 의뢰‧회송 시범사업도 새롭게 추진한다.

상급종합병원 진료가 필요하지 않은 일반적인 입원, 수술 등의 진료에 대해서는 지역 내 의료기관을 활성화하고, 자체적인 의료해결 역량을 강화하기 위한 것이다.

지역사회 중심 모형은 작동가능한 지역을 선정하고, 지역 내 협력 네트워크 의료기관 간 의뢰‧회송에 대해 수가를 산정하여 지역 내 의료 네트워크가 자연스럽게 구축되어 활성화되도록 유도할 계획이다.

■ 의ㆍ한의 협진 2단계 시범사업

안전하고 체계적인 의‧한간 협진 서비스를 제공하기 위해 ‘협진 활성화를 위한 2단계 시범 사업’을 추진한다.

1단계 시범사업 결과, 사업 전에 비해 같은 날 의과‧한의과 진료를 받는 환자 비율이 증가(1.7%→9.1%)하였고, 안면마비와 요통 질환 협진 시 총 치료기간이 단축되는 효과를 확인하였다.

다만, 연구 및 설문조사를 통해 협진 절차의 표준화, 질환별 협진 효과성 근거 마련 및 의료기관에게는 협진에 적극적으로 참여할 경제적 유인이 필요하다는 의견을 수렴하였다.

2단계 시범 사업에서는 표준 협진 모형을 적용, 협진기관마다 매뉴얼을 구비하고 이를 바탕으로 의사‧한의사가 상호 협의하여 표준 의뢰지‧회신지를 작성하게 된다.

이에 대해, 기존 진료비와는 별도로 최초 협진 시 일차협의진료료와 이후 경과 관찰 시 지속협의진료료가 발생하며, 시범사업 기간에는 협의진료료에 대한 환자의 본인부담은 없을 예정이다.

시범기관은 국‧공립병원과 민간병원을 포함하여 확대할 계획이며, 대상 질환은 다빈도‧중증도를 고려하여 협진이 필요한 주요 질환으로 제한할 예정이다.

향후 시범기관 모집‧선정을 거쳐 시범사업을 추진할 예정이며, 이를 통해 협진 표준 절차를 마련하고, 근거에 기반한 양질의 협진 서비스를 국민에게 제공할 수 있을 것으로 기대한다. 

■ 노인외래정액제 개선

노인외래정액제는 65세 이상 환자가 의원급 외래 진료를 받을 경우 총 진료비가 일정 수준 이하인 경우에는 정액만 부담하도록 하는 제도로 노인 복지 향상을 도모하고자 도입되었다.

그러나, 진료비가 정액구간을 초과할 경우 본인부담이 급증하여 환자가 의료기관에 민원을 제기하거나, 정액제 혜택을 받기 위하여 불필요하게 단순진료를 반복하는 의료 이용 왜곡 등의 문제가 지속적으로 제기됐다.

특히, ‘18년부터는 의원급 초진 진찰료가 기준금액인 1만5000원을 초과하여 초진 환자는 모두 정액제가 적용되지 않아 기존보다 의료비 부담이 약 3배 증가하게 되어 제도 개선이 시급한 상황이다.

정액제도를 유지하는 한 문제는 지속적으로 발생하게 되므로 장기적으로는 현행 방식의 노인외래정액제는 폐지할 예정이다.

단기적으로 의과는 현행 정액구간을 정률구간으로 전환하고, 구간별로 부담비율이 점증하도록 하여 본인부담이 급증하지 않도록 제도개선을 추진한다.

장기적으로는 노인뿐 아니라 1차 의료기관에서 지속적으로 만성질환 관리를 받는 경우에는 본인부담률을 인하할 계획이다.

또한, 약국, 치과, 한의과의 경우 별도로 협의체를 구성하여 중장기 제도 폐지 방안을 포함한 개선안을 검토하고 있다. 

김성규 기자  medical_hub@hanmail.net