복지부, 요양급여 적용기준 고시 개정안 행정예고.8월부터 건보기준대폭 확대

보건복지부(장관 박능후)는 뇌혈관용 치료재료 7항목, 이비인후과 관련 행위 3항목, 내분비내과 관련 행위 2항목, 안과관련 행위 1항목, 신경외과 관련 행위 1항목 등 총 14개 항목의 보험기준을 8월부터 확대하는 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시' 개정안을 13일부터 19일까지 행정예고한다고 밝혔다.

이번에 보험기준이 확대되는 14개 항목은 주로 뇌졸중, 뇌동맥류 등 뇌혈관질환의 치료재료로, 주요 개선 내용은 다음과 같다.

먼저, '뇌동맥류 코일이탈방지용 스텐트'는 모혈관 구경이 2mm 이상, 4.5mm 이하인 경우만 급여를 인정하고 있던 것을 개선, 앞으로는 해당 기준을 삭제하여 필요한 경우 사용을 확대한다.

'경피적 두개강내 동맥스텐트 삽입술 시 스텐트'의 급여기준은 두개내 혈관폐색으로 인한 급성 뇌졸중 환자에서 혈전제거술을 시행한 이후에도 혈관 협착이 70% 이상 남아 폐색의 가능성이 높다고 판단되는 경우도 급여가 가능해진다.

기존 급여기준은 유증상의 70% 이상 두개강내 대혈관 협착, 혈관내막박리가 있는 경우에만 급여를 인정하고 있던 것을 개선한 것이다.

'경피적 두개강외 동맥스텐트 삽입술 시 스텐트'도 기존에는 유증상의 70% 이상 및 세부조건을 충족하는 유증상의 50∼69% 경동맥협착만을 급여인정했으나, 앞으로는 유증상의 50% 이상 경동맥협착으로 급여를 확대한다.

'급성 허혈 뇌졸중에서 혈전제거술'은 기존에는 8시간 이내에서만 인정했으나, 앞으로는 증상발생 8시간~24시간 이내 환자라도 영상학적 뇌경색 크기가1/5 이하 등 세부조건을 충족한 경우에도 급여혜택을 받을 수 있다.

또한 소음환경하 어음인지력 검사(소음상황에서 말소리 이해도를 측정)의 실시 횟수 제한이 없어진다.

기존 어음인지력 급여는 보청기착용 및 청력개선 수술 전·후 1회, 난청진단시 1회·재활과정 중 월 1회로 제한되어 있어 환자들의 불편이 컸는데, 앞으로는 횟수 제한을 삭제하고 언어청각검사와 동시에 시행 시 각각 급여를 인정하는 것이다.

귀에 들어간 이물이 극히 복잡한 것인 경우 제거술을 기존에는 2회로 제한하던 것도 횟수 제한을 삭제한다.

구체적으로는 외이도 이물이 당일 제거가 곤란하거나, 마취 또는 약물 주입을 요하는 외이도의 골부 및 고막 주변에 완전폐쇄로 50분 이상 제거하는 경우에대한 급여제한이 해소되는 것이다.

골다공증 약제효과 판정을 위한 골표지자 검사는 기존에 1회만 급여를 적용했으나, 앞으로는 연 2회 이내로 급여를 확대한다.

비타민D 검사 급여기준도 비타민D 흡수장애, 만성신장병, 골다공증 등에만 급여인정하던 것을 부갑상선기능이상, 칼슘대사이상, 약제(항레트로바이러스제, 케토코나졸 등)로 인한 비타민D 결핍에도 급여를 적용한다.

더불어 누점폐쇄술의 급여기준도 안구건조증 등에서만 급여인정하던 것을 안구 이식편대숙주 질환에도 급여를 적용한다.

복지부는"이번 14개 항목 보험기준 확대를 통하여 뇌혈관질환 등 관련 분야에서 종전까지는 충분한 진료가 되지 않았거나 비급여로 인해 환자의 의료비 부담이 있었던 부분을 해소할 것으로 기대된다"며 "의료인은 적정 진료 및 자율적 진료권이 보장되고, 환자는 치료 만족도 향상 및 본인부담이 경감되어 국민 건강에 기여할 것으로 예상된다"고 말했다.

한편, 복지부는 '건강보험 보장성 강화 대책'에 따라 2018년까지 174개 항목 기준을 검토하여 88개 항목 기준을 개선했고, 올해 하반기에는 암환자 진단·방사선치료 등 관련 기준비급여 해소를 추진할 예정이다.

이와 함께 급여 확대 항목의 오·남용 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링(확인·점검)하여 이상 징후 발견 시 조정을 검토하는 등 사후 관리도 계속 추진한다.

한편 복지부 행정예고는 6월 13일부터 19일까지 진행되며, 최종확정 되면 준비기간을 거쳐 2019년 8월 이후부터 적용할 계획이다.