2022년 1월말부터 두경부 초음파 건보 적용.건강보험정책심의위원회

보건복지부 . 중증진료체계 강화 시범사업' 추진

2022년 1월 부터 갑상선·부갑상선 및 경부 등 두경부 초음파 보험급여 적용이 확대된다.

보건복지부는 22일 제27차 건강보험정책심의위원회(사진)를 개최하고, △두경부 초음파 건강보험 적용방안(보고) △중증진료체계 강화 시범사업 추진방안(보고) △한국형 상병수당 시범사업 추진계획(보고) △불순물 검출 약제 관련 조치 현황 및 향후계획(보고) △제1차 국민건강보험종합계획 2022년 시행계획(안)(심의) △장애인 치과 진료 수가 개선방안(의결) △감염예방·관리료 확대 적용방안(의결) △정신응급 대응을 위한 수가 개선(의결) 안건을 상정했다.

이날 위원회에서는 건강보험 보장성 강화대책에 따른 초음파 검사 급여화의 일환으로, 두경부 초음파에 대한 건강보험 적용을 시행키로 했다.

그동안 두경부 초음파 검사는 산정 특례 기준에 따라 갑상선암 등 4대 중증질환자 및 의심자, 신생아 중환자실 환자에게 실시한 경우에 보험이 적용되었다.

이번 건정심을 통해 내년 1월 말 이후부터 두경부 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 ‘의학적 필요성이 명확한 경우’로 확대된다.

건강보험 적용 범위를 ‘의학적 필요성이 명확한 경우’로 제한한 것은 두경부 부위의 경우 불필요한 검사(오남용) 방지 필요성이 높음을 감안한 것으로, 향후 시행 상황을 지켜보면서 필요한 경우 급여범위를 추가 확대할 예정이다.

두경부의 부위별 급여 적용 기준은 갑상선·부갑상선의 경우 의사의 의학적 판단에 따라 질환이 의심되어 조직검사를 시행한 결과 악성과 양성의 중간 단계로 확인되어 경과관찰이 필요한 경우 건강보험 필수급여를 적용하며(1회), 이 횟수를 초과한 경우 선별급여(본인부담률 80%)를 적용한다.

그러나 비·부비동 해당 부위는 뼈나 연골로 둘러싸여 있는 특성상 내부를 직접 들여다볼 수 있는 비경이나 내시경 검사가 진단방법으로 더욱 적절·유용하다는 점을 고려하여, 현행과 같이 유지하기로 했다.

두경부 초음파의 건강보험 적용은 건정심 보고 이후 행정예고 등의 절차를 거쳐 2022년 1월 말 이후 이루어질 예정이다.

이번 급여 확대에 따라 기존에는 7~15만 원이었던 두경부 질환 환자의 초음파 검사 부담이 3~5만 원 수준(외래 기준)으로 감소하고, 악성종양으로 발전할 가능성이 있는 갑상선 종양 질환자, 19세 미만 소아 등 연간 약 23만여 명이 건강보험의 혜택을 받을 것으로 예상된다.

한편 보건복지부는 상급종합병원이 중증‧희귀난치질환 진료 등 본연의 기능에 기관의 자원과 역량을 집중 투입하도록 지원하는 “중증진료체계 강화 시범사업”을 추진키로 했다.

그간 대형병원 외래 환자 쏠림현상이 심화 됨에 따라 상급종합병원은 상당한 시간과 인적‧물적 자원을 외래진료에 사용해 왔다.

이로 인해 상급종합병원은 중증‧입원환자 중심의 심층 진료에 어려움을 겪었고, 중증‧희귀난치질환 진료 및 연구에 투입할 자원 부족으로 역량 강화 및 질적 성장을 위한 충분한 기회를 확보하기 어려웠다.

또한, 경증‧외래환자는 꼭 필요하지 않은 상급종합병원 이용으로 부가적인 시간‧진료비‧부대비용을 소모하기도 하였다.

이러한 문제점을 해결하기 위해 종별 기능에 맞는 합리적인 의료전달체계 구축과 상급종합병원‧협력의료기관(종합병원 이하)의 동반질 향상 목적의 「중증진료체계 강화 정책」을 수립했다.

우선 상급종합병원(시범사업 참여기관)의 외래진료 감축을 중점 이행과제로 삼고, 해당 기관의 ▴외래 진료 감축분 ▴중증 진료 강화 ▴협력의료기관 구축 및 협진 실적 등을 종합 평가하여 보상한다.

아울러, 상급종합병원에서 감축된 외래 진료환자가 다른 대형병원으로 수평 이동하지 않도록 상급종합병원과 협력 의료기관(종합병원 이하) 간의 유기적인 협력 진료체계를 구축한다.

특히, 상급종합병원의 외래진료 감축으로 환자가 불편을 겪지 않도록 환자를 적정 의료기관으로 안내‧회송하고, 회송된 환자에게 상급병원 진료가 필요한 상황이 발생할 경우 신속한 진료가 가능하도록 진료체계를 마련한다.

'중증진료체계 강화 시범사업'은 시범기관 공모, 선정 평가, 현장조사, 성과계약 등을 거쳐 2022년 하반기 또는 2023년 상반기에 시행될 예정이다.

보건복지부는 “중증진료체계 강화 시범사업 이 의료전달체계를 개선함과 동시에 상급종합병원과 지역 의료기관 간의 협력과 공생 관계를 구축해 나가는데 중요한 초석이 될 것으로 기대한다”라고 밝혔다.

보건복지부는 국회에서 상병수당 시범사업 예산(2022년 109.9억 원)이 확정됨에 따라 상병수당 시범사업 추진계획을 건정심에 보고했다.

상병수당은 근로자가 업무 외 질병·부상으로 경제활동이 어려운 경우 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전하는 사회보장제도이다.

이번 시범사업은 우리나라 여건에 맞는 상병수당 제도를 설계하기 위한 것으로, 단계별 시범사업을 통해 정책 효과 분석을 위한 실증적 근거와 사례를 축적할 수 있을 것으로 보인다.

보건복지부는 이번 건정심에서 제기된 의견 등을 고려하여 시범사업 운영방안을 확정한 후 별도 발표할 계획이다.

또한 의료기관의 효과적인 감염관리를 위해 지급하고 있는 감염예방·관리료 산정 가능 기관이 기존 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원에서 치과병원, 한방병원까지 확대된다.

이는 감염관리위원회와 감염관리실 설치 의무 의료기관의 범위가 '의료법 시행규칙' 개정으로 확대됨에 따라 감염예방·관리료 수가 산정기준이 확대 적용되도록 개선한 것이다.

이번 결정으로 기존에는 감염예방·관리료를 산정할 수 없었던, 치과병원, 한방병원도 병상 수당 배치인력 수 및 자격(경력, 교육 등), 의료기관 평가 인증, KONIS 참여, 감염예방·관리활동 등의 기준 충족 시 등급별 수가를 산정할 수 있게 되었다.

요양병원은 한시적으로 적용 중인 '요양병원 코로나19 감염예방·관리료'를 별도 안내 시까지 계속 산정할 수 있도록 한다.

코로나19 유행이 끝나지 않은 상황에서 감염에 취약한 노인, 만성질환자 등이 많은 요양병원의 특성을 고려할 때, 요양병원의 감염 예방·관리 활동에 대한 지속적인 지원이 필요한 상황이다.

이에 요양병원이 코로나19 감염예방·관리료를 별도 안내 시까지 계속 산정할 수 있도록 하고, 요양병원 감염예방·관리료는 코로나19 상황이 안정되면 별도기준을 마련하여 신설할 계획이다.

보건복지부는 “이번 결정으로 중소병원에서 감염 예방·관리 활동이 강화될 것으로 기대한다.”라고 밝혔다.

이와 함께 “의료기관에서 코로나19가 확산하는 것을 방지하기 위해 노력 중인 의료진과 관계자분들에게 감사를 표하며, 의료기관에서 집단감염이 발생하지 않도록 최선을 다해주실 것을 당부드린다.”라고 전했다.

보건복지부는 자해·타해 위험이 있는 정신과적 응급(이하 ‘정신응급’) 환자가 응급의료센터 내원 시 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 정신 응급 수가 개선방안을 마련하고 2022년 3월부터 적용할 예정이다.

정신 응급 환자는 일반 응급환자에 비하여 의사소통이 어렵고 행동 조절을 위해 추가 인력이 동원되어야 함에도 그동안은 이런 특성을 반영하지 못하고 일반 환자와 동일한 응급 수가를 적용했었다.

이에 따라, 정신응급 상황에서 경찰이 출동하더라도 응급 판단이 지연되고, 관찰을 요하는 응급 병상을 찾기 어려워 적기에 대응하지 못하는 등 문제가 제기되어 왔다.

우선, 정신 응급 환자가 응급의료기관 내원 시 신체적·정신과적 문제 등을 평가하고 전원 등 초기 치료 방향을 결정할 수 있도록 초기 평가료를 신설했다.

동 수가가 신설될 경우 자해·타해 위험성이 있는 상황에서 어느 응급의료기관을 방문하더라도 신체적 문제를 우선 평가하여 적절한 조치를 시행한 후 정신의료기관으로 응급 입원 조치를 받을 수 있게 된다.

또한, 일반 응급환자보다도 많은 자원소모량이 소요되는 정신응급 환자의 특성을 고려하고 적극적 치료를 유도하기 위하여 '응급진료 전문의 진찰료' 와 '원격협의진찰료-자문료' 산정 시 정신질환자 가산이 적용된다.

한편 내년부터 권역정신응급의료센터를 지정·운영(2022년 8개소)할 예정으로 동 센터에 특화된 정신 응급 단기관찰구역 관리료를 신설했다.

정신 응급 단기관찰구역 관리료는 동 센터 내 정신 응급 단기관찰구역(1인실)에서 치료·관찰(필요 시) 등을 시행한 경우 산정(최대 3일)할 수 있다.

보건복지부는 “이번 정신응급 수가 개선을 통해 그동안 사각지대였던 정신의료서비스도 적정한 수준의 보상으로 적극적 진료와 양질의 서비스를 유도할 수 있을 것으로 기대한다.”라고 밝혔다

 

 

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