3040 젊은 당뇨병 환자, 어떻게 치료할까?

김진화(조선대학교병원 내분비대사내과) 헬스미디어l승인2023.01.13

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우리나라 당뇨병 인구는 지속적으로 증가하고 있고, ‘Diabetes Fact Sheet 2020’에 따르면 30세 이상 성인 약 7명 중 1명이 당뇨병을 가지고 있다. 30대의 당뇨병 유병률은 남성 3.7%, 여성 2.7%였고, 40대에서는 남성 13%, 여성 3.5%로 특히 남성에서 높은 유병률을 보였다.

서구화된 생활습관, 영양 불균형, 비만, 운동 부족, 불규칙적인 생활, 그리고 환경 변화로 2형 당뇨병의 발병 연령이 점차 낮아지고 있다. 당뇨병은 심혈관 사망의 주요 원인이며, 여러 합병증 발생 및 이에 따른 사망률 증가와 연관된다. 

젊은 나이에 2형 당뇨병이 발생한 경우, 당뇨병의 유병 기간이 상대적으로 길어지면서, 당뇨병의 만성 합병증이 더 일찍 나타날 수 있다. 이는 삶의 질 저하와 연관될 수 있는데, 당뇨병 진단 연령과 삶의 소실 기간에 관한 분석 결과, 젊은 연령에 당뇨병을 진단받은 경우 더 긴 삶의 소실 기간을 보였다(20대에 당뇨병 진단 시 20년, 40대에 당뇨병 진단 시 10.6년). 

당뇨병의 유병률은 전 세계적으로 증가 추이에 있으며, 2035년에는 그 유병률이 약 10.1%에 이를 것으로 국제당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)은 추산한다. 현대 과학의 발달과 더불어 평균 수명의 증가는 당뇨병의 유병률 증가와 더불어 당뇨병 유병 기간의 증가를 수반하여 이는 당뇨병의 만성 합병증 증가라는 또 다른 문제를 초래할 수 있다. 젊은 나이에 당뇨병을 진단받은 경우 그 위험도는 더욱 증가된다. 따라서, 당뇨병 인구의 증가가 지속될 것으로 예상되는 현 시점에서 젊은 당뇨병 환자에 대한 적극적인 관리는 중요한 의미를 지닌다.

1. 젊은 2형 당뇨병 환자의 특성 

당뇨병은 고령에서 주로 발병한다는 인식으로 인해 젊은 2형 당뇨병 환자들은 당뇨병을 제때 진단받지 못하여 고혈당에 대한 노출 기간이 더욱 길어질 수 있다. 고혈당의 노출 기간의 증가는 당뇨병의 만성 합병증 발생 위험도 증가로 이어진다. 우리나라 국민건강영양조사 2014~2017 자료를 분석한 결과에 따르면 만성 질환을 진단받은 적이 없는 건강해 보이는 20대, 30대 젊은 인구에서 진단되지 않은 당뇨병의 유병률은 1.2%(남성 1.4%, 여성 0.9%)였다. 당뇨병으로 진행할 수 있는 당뇨병 전단계는 25%로 높은 유병률을 보였다. 진단되지 않은 당뇨병의 위험요인은 비만, 당뇨병의 가족력, 연령 증가로, 이러한 위험요인을 가진 젊은 인구에서 당뇨병에 대한 선별 검사, 그리고 예방을 위한 사회적 노력과 관리가 필요하리라 사료된다. 

대한당뇨병학회의 2021년 당뇨병 진료지침에서는 40세 이상의 성인과 2형 당뇨병의 발병 위험인자가 있는 30세 이상의 성인에서 당뇨병 선별 검사를 권고하고 있다. 2형 당뇨병의 위험인자는 과체중(체질량 지수 23 kg/m2 이상), 직계가족(부모, 형제자매)에 당뇨병이 있는 경우, 공복혈당 장애나 내당능 장애의 과거력, 임신 당뇨병이나 4 kg 이상의 거대아 출산력, 고혈압(140/90 mmHg 이상 또는 약물 복용), HDL 콜레스테롤 35 mg/dL 미만 또는 중성지방 250 mg/dL 이상, 인슐린 저항성(다낭난소증후군, 흑색가시세포종 등), 심혈관질환(뇌졸중, 관상동맥질환), 약물(글루코코티코이드, 비정형 항정신병 약 등)이 해당된다. 2022년 미국당뇨병학회는 당뇨병의 위험요인이 없는 성인에서도 당뇨병과 당뇨병 전단계 선별 검사의 시작 연령을 35세로 권고하였다. 젊은 2형 당뇨병 관리의 첫걸음은 조기 진단이며 이를 위한 사회적 관심과 노력이 필요한 시점이다. 

젊은 2형 당뇨병 환자는 고령에 발생한 2형 당뇨병 환자에 비하여 췌장 베타세포의 기능이 더 빠르게 저하되었다. 또한 비만을 동반한 경우가 많았으며, 인슐린 저항성 또한 더 높았다. 

젊은 2형당뇨병 환자는 고령의 환자에 비하여 상대적으로 불규칙한 생활패턴, 사회적 스트레스, 칼로리 과다 섭취에 노출될 수 있는데, 이는 당뇨병 관리의 부정적 요인으로 작용할 수 있다. 또한, 당뇨병에 대한 인식의 상대적 부족으로 자기관리가 잘 이루어지지 않을 수 있다. 당뇨병 자기관리교육은 당뇨병 관리에 필요한 기본 지식과 방법을 습득하게 하여, 효과적으로 자기관리를 하고 다양한 상황에 대처할 수 있도록 한다. 젊은 2형 당뇨병 환자들은 당뇨병을 처음 진단받았을 때 자기관리교육을 통하여 효과적인 자기 관리를 시작할 수 있도록 하여야 한다. 당뇨병은 지속적 관리가 필요한 만성 질환이므로, 환자의 상황이 변화될 때 마다 자기 관리 교육은 보완되고 지속되어야 한다.

2. 혈당 관리

2형 당뇨병을 최근에 진단받은 환자를 대상으로 시행된 UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) 연구에서 철저한 혈당 조절은 미세혈관 합병증을 예방하였고, UKPDS의 후속 추적 관찰 연구에서 그 예방 효과는 장기간 지속되었다. UKPDS 연구에서 혈당 조절과 미세혈관 합병증은 역치가 없는 상관관계를 보였는데, 당화혈색소를 1.0% 감소시킬 때 미세혈관 합병증이 37% 감소하였고, 당화혈색소 6.0% 미만 구간에서 미세혈관 합병증이 가장 낮음을 보여주었다. UKPDS 연구에서 철저한 혈당 조절은 심혈관질환의 발생 위험도를 통계적으로 유의하지는 않았으나 16% 감소시켰다. 그러나 10년 동안 추적 관찰한 후속 연구에서 철저한 혈당 조절군에서 심근경색증의 발생률과 전체 사망률이 의미있게 감소하였다. 2형 당뇨병을 진단받은 초기부터 철저한 혈당 관리의 중요성을 시사한다. 

대한당뇨병학회 2021년 진료지침에서는 약물 치료 시작 시 혈당 조절 목표치와 현재 당화혈색소를 고려하여 단독 또는 병용 요법을 권고하며, 약물 치료 시 메트포르민을 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지토록 하고 있다. 메트포르민의 금기나 부작용이 있는 경우에는 다른 계열의 약물을 사용한다. 

2형 당뇨병을 새로 진단받은 환자들을 대상으로 메트포르민 단독 요법과 메트포르민과 빌다글립틴의 병용 요법을 비교한 무작위 배정 대조군 임상 시험인 Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes(VERIFY) 연구에서 조기 병용 요법이 메트포르민 단독 요법에 비해 저혈당 및 체중 증가의 위험 없이 5년까지 혈당 조절을 유지하였고, 당화혈색소 7.0% 이상으로 정의된 치료 실패에 도달하는 중간값 시점이 조기 병용 요법군에서 61.9개월, 메트포르민 단독 요법군에서 36.1개월로 조기 병용 요법군에서 치료 실패에 도달하는 기간을 유의하게 연장시켰다. 2형 당뇨병이 다양한 기관의 여러 복잡한 상호 작용에 의해 발생된다는 병태생리 및 진행되는 만성 질환이라는 점을 고려 시, 혈당 조절 목표치에 도달하기 위하여, 단계적 병용요법보다는 조기병용요법이 효과적일 수 있다. 대한당뇨병학회 2021년 진료지침에서는 혈당 조절 실패의 위험을 낮추기 위해 진단 초기부터 병용 요법을 적극적으로 고려토록 하였다. 

2형 당뇨병 환자의 혈당강하제 선택은 환자의 기저질환의 고려 및 약물의 혈당강하 효과,  저혈당, 체중에 미치는 영향, 약물 부작용 등에 기반하여 이루어진다. SGLT2 억제제와 GLP-1 수용체 작용제의 대규모 심혈관 안전성 평가 임상 연구에서 약물에 따라 다소 차이는 있으나, SGLT2 억제제는 심부전으로 인한 입원 감소, 심혈관질환으로 인한 사망률 감소 및 알부민뇨 감소, 추정 사구체 여과율 감소 억제, 말기 신장질환 진행 억제 효과를 보였고, GLP-1 수용체 작용제는 주요 심혈관질환 발생과 복합신장 평가지표의 발생을 유의하게 감소시켰다. 이러한 결과를 바탕으로 심부전, 죽상경화 심혈관질환, 만성 신장질환 등을 동반한 당뇨병 환자의 경우 해당 질환의 발생과 악화 위험을 감소시킬 수 있는 약제의 우선 선택이 추천된다. 젊은 2형 당뇨병 환자만을 대상으로 시행된 임상 연구의 부족으로 현재 특정 약제를 권고하기에는 그 근거가 충분치 않다. 이에 대한 향후 추가적인 대규모 연구가 요구된다.  

3. 당뇨병 만성 합병증의 예방 및 관리

젊은 2형 당뇨병 환자는 고령에 발병한 2형 당뇨병 환자에 비하여 미세혈관 및 대혈관 합병증의 발생 위험이 증가 하였고 심혈관질환 사망률이 높았다. Treatment Options for Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth(TODAY) 연구에서 소아, 청소년 2형 당뇨병 환자 10명중 6명에서 20대에 당뇨병의 만성 합병증이 발생하였다. 이는 젊은 연령에서도 2형 당뇨병의 오랜 유병 기간이 당뇨병의 만성 합병증 발생의 중요한 위험요인임을 의미한다. 특히, 고혈당과 함께 고혈압과 고지혈증이 동반된 경우 당뇨병의 만성 합병증이 증가하였다. 젊은 2형 당뇨병 환자 또한 혈당 조절 뿐 아니라 동반될 수 있는 다른 위험요인들에 대한 조기 진단 및 관리가 요구되며, 젊은 당뇨병 환자일수록 다각도에서 더욱 엄격한 관리가 필요함을 시사한다. 

젊은 2형 당뇨병 환자만을 대상으로 한 연구의 부족으로 합병증 관리에 대하여 특화된 권고를 하기에는 그 근거가 현재 부족하다. 따라서 2형 당뇨병 환자에서 권고되는 당뇨병의 만성 합병증에 대한 권고안을 따르며, 2021년 대한당뇨병학회 진료지침은 다음과 같다.

병원 방문 시마다 혈압을 측정한다. 2형 당뇨병 환자의 수축기혈압의 조절 목표는 140 mmHg 미만, 확장기혈압의 조절 목표는 85 mmHg 미만이며, 심혈관질환을 동반한 경우 130/80 mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다. 그리고, 당뇨병을 처음 진단 시, 그리고 매년 1회 이상 혈청 지질 검사(총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방, LDL 콜레스테롤)를 시행한다. 당뇨병신장질환에 대하여 당뇨병 진단 시 그리고 적어도 1년마다 요알부민 배설량과 추정 사구체 여과율을 평가해야 한다. 또한, 진단 시부터 당뇨병 말초신경병증과 자율신경병증에 대한 선별 검사를 하고, 이후 매년 검사한다. 말초신경병증의 선별 검사는 당뇨병신경병증 설문과 신경계 진찰(10 g 모노필라멘트 검사, 진동감각 검사, 발목반사 검사, 바늘찌름 검사, 온도감각 검사)이 있다. 당뇨병망막병증에 대하여 2형 당뇨병 환자는 진단과 동시에 망막 주변부를 포함한 안저 검사 및 포괄적인 안과 검진을 받도록 권고된다. 비만한 2형 당뇨병 환자는 의학영양요법과 운동요법으로 체중을 5% 이상 감량하고 유지한다. 비알코올성 지방간질환의 평가가 권고되며, 이를 위한 일차적인 선별 검사는 알라닌아미노기전달효소(alanine aminotransferase) 또는 복부초음파이다. 비알코올성 지방간질환을 동반한 2형 당뇨병 환자는 심혈관 위험인자 및 지방간질환 치료를 위해 생활습관 교정이 필요하다. 

이 외에도 젊은 2형 당뇨병 환자들은 수면 장애, 섭식 장애, 우울과 불안 증상 등이 동반될 수 있으므로, 이에 대한 관심이 필요하다. 

당뇨병 인구는 전 세계적으로 증가하고 있고, 그 증가는 지속되리라 예상된다. 더 나은 건강한 미래를 위하여 젊은 2형 당뇨병 환자에 대한 체계적인 관심과 지속적 관리가 요구되는 시점이다. 

 

<참고문헌>

1. 2021 당뇨병 진료지침. 대한당뇨병학회.
2. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care 2022. 
3. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019;394:1519-29. 
4. Risk of non-fatal cardiovascular diseases in early-onset versus late-onset type 2 diabetes in China: a cross-sectional study. Lancet. Diabetes. Endocrinol 2016, 4, 115-24.
5. Estimated morbidity and mortality in adolescents and young adults diagnosed with Type 2 diabetes mellitus. Diabet. Med 2012, 29, 453-63. 


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