진료기록부 상세기록의 중요성

[법무법인 로앰 변창우 변호사] 헬스미디어l승인2012.09.27l수정2012.09.27 11:09

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 의료법 제22조 제1항에서는 “의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에  관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히기록하고 서명하여야 한다”고 규정하여 진료기록부에 대한 상세기록 및 서명의무를 의료인에게 부담시키고 있고, 제3항에서는 “의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 된다”고 규정하여 의료인이 진료기록부를 위조·변조할 수 없도록 의무를 부과하고 있다.

 이와 같이 의료인에게 진료기록부 등을 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자치료에 이용하도록 함에 있고, 다른 의료기관 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함에 있다.

 이에 따라 의사는 진료기록부에 환자의 상태와 치료의 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 환자의 계속적인 치료에 이용할 수 있고 다른 의료인들에게 적절한 정보를 제공할 수 있으며, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록해야 한다.

 그런데, 우리나라의 개인병원들은 상당수가 진료기록부를 작성하면서 중요사항이나 특이사항이 있을 때만 그 진료결과를 기재하고 진료결과가 정상적인 경우에는 기재를 소홀히 하는 경우가 많이 있다. 그러나, 진료기록부가 부실기재되는 경우 앞서 본 바와 같이 의료법상 상세기록의무에 위반될 뿐 아니라 환자와의 의료분쟁이 야기될 경우에도 불리한 상황에 처할 수 있으므로 주의를 요한다 할 것이다.

 최근 고등법원 판례에서도 진료기록부가 부실하게 기재된 사안에서 “이러한 부실기재 행태는 잘못된 것임이 분명하므로, 이를 가지고 바로 의료과실을 추정할 수는 없다고 하더라도, 의료법 제21조에 의하여 환자 등의 진료기록에 대한 열람권 등이 인정되기까지 한 이상, 의사측이 진료기록을 성실히 작성하지 않음으로 인하여 진료경과가 불분명하게 된 데 따른 불이익을 환자측에게 부담시키고 그와 같은 상황을 초래한 의사측이 유리한 취급을 받아서는 안 된다 할 것이다”라고 하여 진료기록부가 부실기재되었을 때의 불이익을 사실상 의사측에 부담시키는 취지의 판시를 한 바 있다.

 한편, 진료기록부를 위조 또는 변조하는 경우에는 더욱 큰 불이익을 받을 수 있다. 최근 1심 법원에서는 의료과실과 사망 사이의 인과관계가 없어 이에 대한 병원의 책임을 부정하면서도 “경과관찰에 소홀히 한 바 없는 것처럼 보이는 내용으로 의무기록지를 변작하기까지 하였고 이로 인하여 망인이 그 가족인 원고들이 상당한 정신적 고통을 입었을 것”이라여 위자료를 인정하는 판시를 한 바 있다. 이처럼 진료기록부가 사후에 사실과 다르게 변조되었음이 드러나는 경우 의료분쟁에서 매우 불리한 위치에 놓여질 수 있으므로 진료기록부 사후 변조는 절대로 하여서는 아니될 것이다.


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