실손보험사 12곳 '부당 담합' 공정거래위원회제소,대한흉부심장혈관외과학회등

하지정맥류 실손 제외 부당,지난해 말 일제히 약관 변경 "명백한 담합 행위"

하지정맥류 레이저 및 고주파 수술을 실손보험 급여 대상에서 제외한 손해보험사들이 공정거래위원회에 피소됐다.

가입자들에게 보험금을 지급하지 않기 위해 약관 변경을 담합했다는 혐의다.

대한흉부심장혈관외과학회와 대한흉부심장혈관외과의사회, 대한정맥학회·대한혈관외과학회 등은 지난 5월 31일 롯데손해보험주식회사 등 12개 손해보험업체를 공정거래위원회에 공동 제소했다고 14일 밝혔다.

지난해 말 금융감독원은 2016년도 가입자부터 혈관레이저 폐쇄술과 고주파 혈관 폐쇄술을 '외모 개선', 즉 미용목적 수술로 간주하고 보험금 지급 대상에서 제외토록 실손보험 표준약관을 개정했다.

이후 실손보험사들은 자사의 약관에 이 같은 내용을 일률적으로 반영했다.

금감원 표준 약관에는 '국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 시술은 외모개선 목적으로 본다'는 조항이 담겨 있어 현재 건보급여 대상이 아닌 레이저·고주파를 이용한 시술법은 외모개선을 위한 시술로 간주돼 보험금 지급 대상에서 빠진 것이다.

흉부외과학회 등이 이들 보험사들의 약관 변경을 부당 담합행위로 보는 이유는 금감원이 표준 약관을 변경했더라도 이를 반드시 따를 의무가 없는데도, 보험사들은 동일한 시점에 동일한 내용을 약속이나 한 듯 각 사업자별 약관에 포함시켰기 때문이다.

학회 등은 "모든 실손보험회사들이 약속이나 한 듯, 한 곳도 빠지지 않고 전부 '외모 개선 목적의 다리정맥류 수술'을 보상하지 않도록 약관을 갱신한 것은 상품의 거래조건에 대한 묵시적 담합행위로서 독점규제법 제19조 '부당공동행위'에 해당한다"고 주장했다.

특히 보험사들의 약관 변경은 의료 현실과 의학적 타당성을 결여한 것이라고 지적했다. 학회 등은 "하지정맥류의 수술 목적은 정맥류의 원인이 되는 정맥고혈압을 해결하기 위한 것으로서, 최근 추세인 최소침습 수술 방법이 개발돼 레이져나 고주파를 이용하게 된 것일 뿐"이라며 "하지정맥류를 치료하기 위한 모든 수술은 당연히 질병에 대한 치료목적이지 외모개선이나 미용목적이 아니다"라고 밝혔다.

이어 "하지정맥류 수술을 미용목적이라고 판단하는 것은 울퉁불퉁하게 확장된 하지 정맥을 제거함으로써 얻는 부수적인 효과를 오판한 것"이라고 지적하고 "국민건강보험 요양급여 대상의 수술방법이나 치료재료가 사용되지 않았다고 해서 외모개선 목적으로 보는 것은 터무니없는 비약"이라고 비판했다.

하지정맥류의 혈관레이저 폐쇄술, 고주파혈관폐쇄술 등은 현재 건강보험 급여대상에서 제외돼 있지만 증상과 혈액 역류 소견이 있을 경우 질병 치료로 간주해 급여대상에 포함시키고 있다는 사실도 강조했다.

하지정맥류의 경우 상당수의 환자가 다리의 통증·부종·경련·혈관염·혈전·궤양 등 증상과 합병증을 호소하고 있는 만큼 단지 국민건강보험 비급여대상이라는 이유로 외모개선 목적의 치료로 보는 것은 의학적·사회적으로 타당성이 없다는 것이다.

학회 등은 "선택의 여지없이 울며겨자먹기식으로 혈관레이저 폐쇄술과 고주파 혈관 폐쇄술이 보장되지 않는 실손보험에 가입해야하는 소비자들이 최대 피해자"라며 "또한 이들 수술법으로 치료하는 의사 역시 많은 피해를 입고 있고 있다"고 호소했다.

앞서 대한개원의협의회 '실손보험 표준약관 변경에 관한 비상대책위원회'는 5월 11일 금융감독원을 항의 방문하고 하지정맥류치료의 실손보험 제외 조치를 철회할 것을 요구한바 있다.