이상지질혈증과 고혈압을 동반하는 심장-뇌혈관질환 고위험군 환자들이 늘면서 각각의 약제를 하나의 정제에 혼합한 복합제의 임상적 혜택에 대한 관심이 높아지고 있다.

한국지질동맥경화학회에 따르면 2018년 기준 이상지질혈증 환자의 약 63%가 고혈압을 동반하고 있으며, 약제 치료 패턴에서도 스타틴과 항고혈압제 복합제는 최근 3년간 연평균 10%의 가파른 성장세를 보이고 있다.

이렇듯 심장-뇌혈관질환의 주요 위험인자에 대한 통합적 접근 및 치료 전략이 대두되는 가운데, 최근 국내에서 완료된 4제 복합제의 임상 연구가 큰 주목을 받고 있다.

칼슘채널차단제와 안지오텐신II수용체차단제, 그리고 스타틴과 에제티미브를 혼합한 4제 복합제(상품명 : 아모잘탄엑스큐정)를 중심으로 진료현장에서 적용할 수 있는 심장-뇌혈관질환 예방 및 치료에 대한 청사진을 서울대학교병원 순환기내과 김효수 교수
(대한심장학회 이사장)에게 물었다.

Q. 이상지질혈증과 고혈압을 동반한 환자의 유병률이 지속적으로 증가하고 있습니다. 이러한 양상은 무엇을 의미하는지요?

A. 이상지질혈증 환자의 LDL-C 조절에 초점을 맞추는 것이 중요합니다.
유병률이라는 것은 개인의 위험인자에 따라 기준치가 달라지기 때문에 일률적으로 유병율률 정할 수는 없습니다. 그러나 국민건강영양조사 데이터를 통해서 알 수 있듯이, 20세 이상 고혈압 유병자의 조절률이 약 47%인데 반해 이상지질혈증 유병자의 조절률은 약 40%에 지나지 않습니다.
콜레스테롤 목표 대비 조절률이 저조한 가장 큰 이유는 환자들이 약에 대한 부정적 인식이 매우 크기 때문이라고 봅니다.    
고혈압은 가정혈압 측정 등을 통해 환자가 꾸준히 자신의 혈압을 측정할 수 있는 반면, 이상지질혈증은 내원하여 혈액검사를 해야만 진단이 가능합니다. 또한 진단이 되더라도 뚜렷한 증상이 없기 때문에 약제에 대한 수용도가 덜 민감해 진다고 할 수 있습니다.
더불어 단순 고혈압 환자에서 이상지질혈증의 유병률이 더 높다는 점을 참고하여 보다 적극적인 진단에 대한 노력도 필요합니다. 국민건강영양조사 자료에서 제시하고 있는 바와 같이 이상지질혈증의 유병률은 고혈압을 가진 환자에서 그렇지 않은 환자보다 1.8배 가량 높기 때문에 이미 고혈압으로 치료중인 환자라면 이상지질혈증의 발생 위험을 고려하는 치료 전략이 필요합니다.

Q. 이상지질혈증과 고혈압을 동반한 환자의 LDL-C 조절률을 높일 수 있는 전략은 무엇이 있을까요?

A. 첫째, 환자에게 심장-뇌혈관질환 관리의 중요성을 충분히 인식시켜 주는 것이 중요합니다.
Cardiovascular continuum을 고려했을 때, 고혈압과 이상지질혈증을 동반한 환자는 죽상동맥경화증에 대한 위험이 높다는 것을 주지해야 합니다. 이상지질혈증은 죽상동맥경화증을 야기하여 협심증, 심근경색, 뇌졸중 등으로의 이행률이 매우 높으며, 고혈압을 동반한 경우 이러한 위험은 더욱 높아지게 된다는 것을 환자에게 잘 설명해 주는 것이 필요하다고 봅니다.
둘째, 이상지질혈증 치료제인 스타틴을 꾸준히 복용할 수 있는 치료 전략이 중요합니다.
가장 편리한 방법 가운데 하나는 복합제를 사용하는 것인데, 복합제는 개별 약제의 투여 대비 복약순응도를 높여 이상지질혈증과 고혈압의 보다 우수한 치료 효과를 기대할 수 있는 장점이 있습니다. 또한 복합제가 ‘프리미엄 고혈압 치료제’로써 이상지질혈증 치료제에 대한 환자의 심리적 거부감을 줄여줄 수 있는 역할도 기대해 볼 수 있습니다.

Q. 세계 최초 고혈압/이상지질혈증 4제 복합 치료제(상품명 : 아모잘탄엑스큐) 3상 임상시험의 책임 연구자로서 본 약제가 어떤 환자들에게 특히 도움이 될까요?

A. 심장-뇌혈관질환 위험이 높은 고위험군 환자에서 보다 유용한 치료 옵션이 될 것으로 기대합니다.
본 임상 연구는 ARB 4주 단독 요법으로 혈압이 조절되지 않는 고혈압/이상지질혈증을 동반한 환자 142명을 대상으로 진행된 연구입니다. 아모잘탄엑스큐 8주 투여 후의 결과를 살펴보면, 수축기혈압은 ARB 단독 요법으로 조절되지 않는 환자에게 추가적으로 15.8 mmHg의 강력한 강압 효과를 확인하였고, 기저치 대비 LDL-C의 변화량은 60% 감소되는 효과를 확인할 수 있었습니다.
즉, 고혈압과 이상지질혈증을 동반한 환자에서 항고혈압제 단독 요법으로 충분하지 않거나 스타틴 단독 요법으로 LDL-C 100 mg/dL 미만 도달이 어려운 경우 보다 우수한 치료 효과와 순응도를 기대해 볼 수 있습니다. 

Q. 4제 복합제가 고혈압과 이상지질혈증 치료에 있어서 갖는 임상적 이점은 무엇일까요?

A. 혈압 조절 측면을 살펴본다면 진료 현장에서 가장 다빈도로 사용되는 성분의 조합이라는 이점이 있습니다.
2018년 국민건강영양조사 자료에 따르면, 고혈압 환자에게는 2제 병용 요법, 그 중에서도 칼슘채널차단제(CCB)와 안지오텐신II수용체차단제(ARB)가 가장 주된 치료 전략으로 사용되고 있습니다. 국내에서 CCB 가운데에서는 Amlodipine, ARB 가운데에서는 Losartan의 사용량이 가장 많다는 측면에서 본제의 쓰임새가 보다 다양한 역할을 할 수 있을 것이라고 생각합니다.
특히, 2019년 American Journal of Hypertension에 게재된 한국인 대상 연구를 살펴보면, Amlodipine과 Losartan의 병용 요법이 Pulse Wave Velocity, Pulse Pressure, Reflection magnitude 등과 같은 동맥경화와 밀접한 연관이 있는 혈역학적 지표 개선에 효과적이라는 것을 알 수 있습니다.
이상지질혈증 치료에 있어서의 이점은 더 크다고 할 수 있는데, Rosuvastatin은 이미 잘 알려져 있는 바와 같이 한국인에서 가장 강력한 LDL-C 조절 효과를 기대할 수 있을 뿐만 아니라 ASTEROID, METEOR, ARTMAP 등과 같은 연구를 통해 죽상동맥경화증 억제에 대한 효과를 충분히 지지하고 있는 스타틴입니다.
또한 심장-뇌혈관질환 발생 위험이 낮은 환자의 경우에서는 스타틴 사용에 따른 당뇨병 발생이 문제가 될 수 있는데, 이러한 경우 특히 Ezetimibe를 추가하는 전략은 크게 세 가지의 장점을 기대할 수 있습니다.
첫째, MRS-ROZE-RCT 연구에서도 확인하였지만 스타틴의 용량을 증가하는 것보다 Ezetimibe를 추가하는 것이 보다 강력한 LDL-C 조절 효과를 기대할 수 있기 때문에 스타틴 용량 증가에 따른 당뇨 발생 위험에 대한 부담을 줄일 수 있습니다.
둘째, 스타틴을 복용하면 혈당이 올라가기 때문에 당뇨병 전단계에 있는 사람이 당뇨병으로 진입하는 것이 문제인데 이 경우 스타틴 용량을 증량하는 것보다 혈당 증가 부작용이 없는 Ezetimibe를 추가하는 것이 안전합니다.
셋째, 기전적인 장점입니다. 당뇨병을 동반하는 경우 장에서의 콜레스테롤 흡수력이 항진되어 있는데 Ezetimibe의 경우 소장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 기전을 가지고 있기 때문에 이를 차단하는 효과가 극대화될 수 있습니다.

Q. 끝으로 대한심장학회 이사장으로서 ‘미래를 위해 심혈관 건강 증진에 앞장선다’는 학회의 미션을 달성하기 위한 2021년 계획은 무엇인지 궁금합니다.

A. 한국의 인구 구조가 변하고 있습니다. 노령층 인구가 급증하면서 노화에 동반한 질환 환자들이 누적되고 있습니다. 대표적인 질환이 심장-뇌혈관 질환입니다. 이를 치료하기 위한 사회경제적 부담이 문제가 되는 만큼, 치료뿐만 아니라 예방을 통해서 환자 발생을 줄이는 데에도 관심을 가질 필요가 있습니다.
심장-뇌혈관 질환을 예방하기 위해서는 건전한 생활을 유지하면서, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병의 철저한 관리가 중요하다는 것을 국민들이 인식해야 합니다. 대한심장학회에서는 정부와의 협업을 통해서 이러한 대국민 교육/홍보 활동을 조직적이고 체계적으로 전개할 예정입니다.
나아가서 난치 질환인 심장-뇌혈관질환 환자들을 제대로 보살피기 위해서, 심혈관 전문의들인 심장학회 회원들을 대상으로 최신의 치료지침과 최신 치료법에 대한 정보를 공유하고 토론하면서 지식을 전파하는 본연의 임무를 충실히 수행할 예정입니다.